Inschrijvingsformulier lidmaatschap ZOOM vzw

Hierbij schrijf ik mij in als lid van de bijstandsorganisatie ZOOM vzw en betaal hiervoor het jaarlijks lidgeld van 50€.

ZOOM vzw is gebonden aan de wet op de privacy en gebruikt deze gegevens enkel voor administratie en informatieverlening aan de leden

Gegevens persoon met PVB/PAB

Naam *

Voornaam

Straat & nr *

Postcode & plaats *

Geboortedatum

Rijksregisternr.

Telefoon/gsm *

E-mail

VAPH Nummer

ik schrijf 50€ over op rekening nr van ZOOM IBAN BE16 8919 4402 0174 en ontvang daarvoor een factuur.

Ik betaal 50€ via mijn PVB en geef toestemming aan ZOOM vzw om dit via voucher overeenkomst rechtstreeks met het VAPH te verrekenen.

Ik heb nog geen persoonsvolgend budget en in afwachting word ik gratis lid.

Ik heb een startbudget.

Ik geef aan de medewerkers van Zoom vzw

Niet

Wel

een volmacht om mijn PVB dossier op het portaal van het VAPH

In te kijken

Over te nemen

om bijstand te kunnen bieden.

Ik wens de Zoom vzw nieuwsbrief te ontvangen

De budgethouder ondertekent het lidmaatschap *

Het lidmaatschap wordt aangevraag door de bewindvoerder, wettelijke vertegenwoordiger of voogd

Gelieve onderstaande gegevens in te vullen

Gegevens bewindvoerderschap, wettelijke vertegenwoordiger of voogd

Naam *

Voornaam

Straat & nr *

Postcode & plaats *

Telefoon *

E-mail

De bewindvoerder/wettelijke vertegenwoordiger/voogd wenst de Zoom vzw nieuwsbrief te ontvangen

Wie via het formulier op deze website inschrijft, ontvangt weldra een definitief formulier dat aan Zoom bezorgd moet worden met de handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger om de inschrijving definitief te bevestigen.

Ik geef toestemming aan ZOOM vzw om mijn persoonsgegevens te verwerken conform het privacy-beleid

Contact

Vooruitgangstraat 323
1030 Schaarbeek

Infolijn: 0468 406 606
info@zoomvzw.be

IBAN BE16 8919 4402 0174
BIC VDSPBE91
KBO 651.600.468

Bereikbaarheid

ZOOM vzw is werkzaam over heel Vlaanderen en heeft in iedere provincie een coach.

Nieuwsbrief

Wens je de Zoom vzw nieuwsbrief te ontvangen?
Klik op onderstaande link

Schrijf je in